瀬戸大橋上でのJR車両のトラブルに関して

先日、瀬戸大橋上でJR車両がストップして、乗客の救助に時間を要したトラブルが発生しましたが、その原因が明らかになりました。
大変な思いをされた乗客の皆さんには、改めてお見舞い申し上げます。

救助に必要な道具がマニュアルに指定された場所に無く、手配に手間取ったことが大幅な救助遅れの原因であったそうです。

報道によると、

・救助に必要な道具の保管場所を変更したものの、マニュアルへの反映を怠っていた。
・道具の保管場所の変更は2013年に実施された記録があった。
・道具の保管は3か所の駅で実施されていた。
・岡山県内の駅の道具もＪＲ四国が管理していた。
・道具を使用した訓練は実施されているが、当該の岡山県内の駅でその道具を使った訓練は実施されていなかった。とのことです。

今回のようなトラブルは、他の組織、他のオペレーションでも発生するかもしれません。

自組織の状態はどうなっていますか？

・マニュアル作成の意義※についての社員教育を徹底できているか？
※マニュアルは業務の効率化、品質の安定化、知識の共有、教育の仕組みの整備などに資するものであるということ。
・現場で運用を変更する場合は変更された内容をドキュメント類に反映できているか、もしくは上部組織に連絡し指示を仰ぐ運用になっているか？
・指導組織は定期的に運用状況のモニタリングができているか？
・全ての組織での実施を確認できているか？

このような思い込みが前提となった運用になっていませんか？

・マニュアルは最適化されているはず。
・必要な部材は定められた場所に保管されているはず。
・全ての現場でマニュアルに従った運用がなされているはず。

各組織は今回のトラブルから学ぶべきことは少なくないと思います。
大きなトラブルが発生することのないように、業務プロセスに問題は無いか？確実に運用されているか？
思い込みが前提となった運用になっていないか、確認が必要ですね。